キャンペーンお申込みフォーム／お客様情報入力

お客様情報の入力

ご注文完了

商品	商品名	単価	数量
	国内産完熟お試しセット	2,400円

※国内産にんにく玉ゴールド2袋、熟成乾燥にんにく粉末(5g)1袋で1セットとなります。

※お試し価格では、1世帯1回限り、最大4セットまでのご注文となります。

　*このマークが付いている項目は、必須項目です。

メールアドレス*	メールアドレス*
お名前*	お名前*
ふりがな*	ふりがな*
電話番号*	電話番号*
郵便番号*	郵便番号* 〒 (ハイフン｢-｣不要)
ご住所*	ご住所*
お支払方法*	お支払方法* クレジットカードおすすめ!! 手数料無料!! NP後払いデビットカード・プリペイドカードはご利用いただけません。セキュリティ上の理由により、ご注文主さま本人名義のカードのみのご利用とさせていただいております。ご入力頂く情報は、SSLによる暗号化で安全に決済会社GMOペイメントゲートウェイに送信され、弊社には記録されません。後払い手数料190円が必要となります。郵便振込みのほか、主要コンビニ14社をご利用いただけます。詳しくは下欄をご覧ください。
カード名義*	カード名義*
カード番号*	カード番号*
有効期限*	有効期限* ／
性別	性別男性女性
生年月日	生年月日
お問い合わせ ※ご紹介者様がいらっしゃる場合はお名前フルネームとお住まいの都道府県をご記入ください。	お問い合わせ ※ご紹介者様がいらっしゃる場合はお名前フルネームとお住まいの都道府県をご記入ください。

※お試し価格でのお申し込みは、１世帯１回限りとさせていただいております。

　同居の方の別のご名義で複数お申し込みいただくこともできません。

お荷物は、弊社規定の配送方法にてお送りします。

通常、発送日より３～４日ほどでお手元に届きますが、もし１週間以内にお手元に届かない場合は、お手数ですがご連絡ください。

※年末年始やゴールデンウィークなどは、混雑により遅延が発生することがあります。

NP後払いをご利用の場合、190円の手数料が発生いたします。ご利用限度額は累計で55000円（税込）です。

※商品合計金額10,000円以上のお買い上げでNP後払い手数料は0円となります。

郵便振込みのほか、主要コンビニ14社でのお支払いが可能です。商品同梱の請求書に従って発行日から14日以内にお支払いください。

後払いのご注文には、株式会社ネットプロテクションズの後払いサービスが適用され、同社へ代金債権を譲渡します。NP後払い利用規約及び同社のプライバシーポリシーに同意して、後払いサービスをご選択ください。

※NP後払いの、銀行振込口座、郵便振替口座は決済代行の株式会社ネットプロテクションズ所有のお客さまとの取引毎の専用口座となります。当社所有の口座ではお受けしておりませんのでご注意ください。詳細はコチラをクリックしてご確認ください。